Il faut sauver le patient Adam Smith

Le philosophe Adam Smith, père du libéralisme économique, a plaidé pour un état en charge de l’intérêt général et dans son sillage David Ricardo a créé le concept d’ « avantage comparatif » en économie, deux des piliers de notre monde moderne.


Auteurs : P. Garassus | Ecrit le 11/02/11 | envoyer l'article par mail envoyer par mail | impression Imprimer | Document Joint

Les descendants de nos deux philosophes voient le système de santé anglais NHS (National Health Service) bouleversé par la politique du nouveau Premier Ministre David Cameron. Quel service de santé pour le patient anglais dans le contexte actuel, en 2011 ?

Le NHS est « le » modèle Beveridgien par définition. Assis sur un financement public, il permet la gratuité des prestations délivrées pour ses bénéficiaires. Ce système extrêmement populaire outre-Manche, symbole autant que service (Nigel Lawson ancien chancelier conservateur avait constaté que l’Angleterre n’avait qu’une seule religion le NHS) va être réformé par une décentralisation de type « top-down ».

A l’évidence la nécessité est d’agir vite sous la contrainte économique, bien que la refonte du NHS n’ait pas été affichée dans le programme électoral conservateur. L’urgence est de décentraliser en laissant aux responsables locaux le soin d’appliquer sans tarder les coupes sombres imposées. « A breakneck speed » (une vitesse de casse-cou) est la manifestation d’une réforme réellement révolutionnaire dont l’objectif est clairement d’éloigner la classe politique des mesures opérationnelles. C’est donc un raisonnement macroéconomique qui est appliqué (top), libres aux acteurs de santé de l’appliquer sur le terrain (down) au mieux des intérêts des patients pris en charge. On se doute bien que de nombreux arbitrages douloureux et éthiquement délicats resteront à trouver. Ainsi les prestataires de soins sont déjà en train de réévaluer sélectivement les procédures pour économiser des ressources au sein de l’enveloppe globale.

David Nicholson le chef exécutif du NHS évalue à 20 milliards de livres le manque de financement pour les trois prochaines années. En théorie la réforme doit permettre d’économiser de l’argent en donnant plus d’incitations aux médecins généralistes (les « GP ») pour dépenser avec sagesse. Les résultats sont déjà inégaux en terme de performance. Le nouveau secrétaire à la santé Andrew Lansley propose ainsi de dissoudre les « Primary Care trusts » et les autorités régionales, les Strategic Health Authorities. La distinction « purchaser / provider » (acheteur et prestataire) est ainsi revue. Les règles du marché doivent améliorer la compétitivité : l’avantage comparatif vient ainsi se substituer à la régulation administrative. Il veut impliquer les médecins dans un rôle de donneur d’ordre (délégation de responsabilité) dans la pertinence économique des soins. Le gouvernement leur demande de faire jouer la concurrence en cas d’insatisfaction vis à vis de la prestation globale observée.

Un des outils proposés est la publication la plus transparente possible par les prestataires de soins de leurs résultats et performances cliniques. Ceci devrait aider le choix des patients et ce malgré les réticences des professionnels à communiquer ces données. Ces mêmes professionnels de santé se sont déjà montrés adroits à chercher à enrôler les patients dans leur critique (ou plainte) en refusant un rôle administratif accru. D’autres praticiens ont annoncé pouvoir quitter les établissements de soins si la menace d’une seule régulation financière de leur activité est réellement appliquée car des prestataires privés pourraient concurrencer le service public à des prix inférieurs.

Mr Lansley indique que cette dérégulation doit bénéficier au consommateur. Il s’agit en fait d’un test pour la politique générale du nouveau gouvernement. Une nouvelle vision va-t-elle s’imposer mais en cas d’échec, le prix politique de l’effondrement éventuel de l’hôpital serait immense.

Le problème posé est donc bien l’amélioration du système de santé NHS dont on ne doute pas qu’il soit perfectible. On risque cependant un décrochage avec nous autres, les voisins européens et de toutes les réformes du service public en cours, la réorganisation du NHS sera certainement la plus sensible. La réaction négative des principaux syndicats a été immédiate, relayée par les associations des personnels soignants. Mais David Cameron a déclaré : « chaque année sans modernisation, les coûts de nos services publics continuent à augmenter. Une nouvelle orientation impose cette étape de modernisation » en prêtant cette même intention à un de ses prédécesseurs Tony Blair.

Le problème est la situation économique générale qui s’invite dans les orientations de politiques publiques en santé. « All the restrictive measures are coming ». Tous les pays riches ont besoin d’argent car ils sont noyés sous la dette. La crise a en effet redistribué les facteurs de risque et dans le monde concurrentiel, l’écart entre les pays émergents et les pays avancés se réduit. Même dans ces circonstances il n’est pas certain que la réforme sociale annoncée et rendue nécessaire par la contrainte budgétaire, aboutisse.

Les réticences au changement sont grandes en Angleterre comme ailleurs. Il est même dommageable que l’absolue nécessité d’optimisation de la ressource en rémunérant la qualité s’installe uniquement sous la contrainte économique. Le temps est passé pour une concertation entre les partenaires. Ainsi le ministre de la santé irlandais a démissionné après avoir du appliquer un plan drastique de réduction budgétaire. Il serait illusoire de se croire à l’abri en France, des arbitrages vont devoir s’imposer pour le respect de ses équilibres. Tous les pays européens sont concernés par les problématiques de maitrise des dépenses de santé et d’équilibre budgétaire. Touchée également, l’Espagne limite l’autonomie budgétaire de ses 17 régions (représentant la moitié des dépenses nationales), gestionnaires des systèmes de santé. La Catalogne a annoncé des réductions de son budget de 4 milliards d’euros soit 10% du fait du programme d’austérité décidé par le gouvernement de Madrid : « C’est ce que la situation requiert et doit être fait immédiatement », déclaration d’Artur Mas nouveau Premier Ministre de cette région. Au Portugal, l’agence de gestion de la dette cherche à réduire son exposition aux crédits internationaux pour le maintien des ses budgets publics. La réduction du « CDS spread » permet ainsi la réduction des coûts financiers auprès des fonds souverains. Une des pires situations est la réalité économique grecque dont le pic de déficit sera atteint en 2013. Bien que ce déficit puisse baisser de 158 à 153% du PIB, les capacité de redistribution au niveau des prestations sociales dont fait partie la santé seront limitées. Les problèmes d’impayés connus depuis plusieurs années par les professionnels de santé dans ce pays, seront bien vite dépassés.

L’ampleur de la dette n’a pas fini de faire des ravages dans les économies occidentales. Mais l’impossible concertation entre les responsables économiques et les acteurs de santé, est dépassée par l’épreuve de la nécessité. La contrainte comme seul projet collectif, est une défaite partagée. A une époque gestionnaire, les professionnels de santé doivent adhérer aussi aux principes des responsabilités conjointes. L’avantage comparatif issu de la concurrence des prestataires va-t-il sauver le patient Adam Smith ? Nous devons suivre avec la plus grande attention les évolutions immédiates induites par cette crise économique sans précédente, qui risque de faire vaciller les modèles sociaux antérieurement établis. Nous avions annoncé la crise sociale comme conséquence obligatoire des crises financière puis économique. Elle touche maintenant notre secteur de la santé en Europe et nous devons rester vigilant et propositionnel face aux régulations imposées par les circonstances économiques.

Auteur : Paul Garassus

Références :

- « The Economist ». January 15th 2011. Health care reform, the final frontier.
- « Time ». January 17 2011. The curious capitalist.
- « Financial Times ». Tuesday January 18 2011. Cameron pledge on Health reform. And : Cameron’s risky Heath revolution misreads history (Philip Stephens.
- « Le Monde Economie ». Mardi 18 janvier 2011. Les incertitudes d’un monde en convalescence.
- « Financial Times ». 21 january 2011. Lisbon move may signal the end of risk-free sovereigns.


Ecrit le 11/02/11 | envoyer l'article par mail envoyer par mail | impression Imprimer | Document Joint

SFES

Le retour sur investissement des dépenses engagées dans la lutte contre le cancer et l’impact sur l’outil productif du pays.

Pr Robert LAUNOIS Directeur, Réseau d’évaluation en

Lire la suite >

Quel modèle économique hospitalier ? Ce que l'Europe peut nous montrer.

Dr Paul GARASSUS - Président Conseil Scientifique

Lire la suite >

Qualité de vie et approche Utilité/préférence

Pr. Robert Launois, INCA Journée Scientifique (...)

Lire la suite >

Biotechnologies, service médical rendu et efficience: quel rapport ?

Pr. Robert Launois, 5ème séminaire de la Santé (...)

Lire la suite >

L'innovation industrielle au service des nouveaux besoins des patients

Pr. Robert LAUNOIS - Innover pour mieux (...)

Lire la suite >

Atelier JGEM-SFES méthodes pratiques de modélisation

Retrouvez ci-dessous les présentations des intervenants : 1- (...)

Lire la suite >

Interview de Guy Vallancien pour la publication de son livre « La Médecine (...)

La SFES interviewe Guy Vallancien à l’occasion de la publication de (...)

Lire la suite >

L’analyse du risque de change Par Béatrice Majnoni d’Intignano, Professeur (...)

1 - Votre article dans le Monde daté samedi 18 avril a fait (...)

Lire la suite >

Séminaire SFES JGEM 2015

Retrouvez ci-dessous les présentations des intervenants : 1- (...)

Lire la suite >

Évenements de l’année en économie médicale 2015 - 22 Janvier 2015

Lire la suite >

Interview de Christian BABUSIAUX et Richard DECOTTIGNIES Président et (...)

Paul GARASSUS Merci de recevoir la SFES. Nous vous rencontrons (...)

Lire la suite >

Séminaire JGEM SFES CES - Paris, 23 Janvier 2014

Retrouvez ci-dessous les présentations des intervenants : Un (...)

Lire la suite >

Médicaments : Accès au marché et contrats de performance - Paris, 11 décembre (...)

Comment maintenir l’accès à l’innovation thérapeutique, compte tenu (...)

Lire la suite >

Health outcomes in Europe : The QALY controversy - Bruxelles, 25 Janvier (...)

Lire la suite >

Contrainte financière, Evolution des méthodes de paiement, Transformation des (...)

Salle des Actes - 14h00- 17h00 - Faculté des sciences (...)

Lire la suite >

Séminaire - Actualités politiques et managériales en santé

Ce séminaire concrétise le partenariat de cinq universités autour (...)

Lire la suite >

Jean-Luc Harousseau

Paul GARASSUS, SFES (PG) – Quel positionnement prioritaire de la (...)

Lire la suite >

Médicaments : Accès au marché, arbitrage des valeurs, fixation des (...)

7ème séminaire Descartes – Berkeley – Evry Jeudi 24 mai 2012, Salle (...)

Lire la suite >

Réunion SFES : Modéliser pour décider

Modéliser pour décider Réunion de la SFES, Lyon le jeudi 19 avril (...)

Lire la suite >

Séminaire JGEM-SFES , Comment choisir son schéma d’étude ? Essais randomisés vs (...)

Dans le cadre des « évènements de l’année en médecine 2013 », (...)

Lire la suite >